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尊敬的参保人：
您好！感谢您选择我们医院! 在致力为您提供优良的医疗服务同时，恳请您对我们的服务提出宝贵的意见。请您抽出少许时间填写此份问卷并在相应的栏目内划“√”，即时交给我们。谢谢您的支持与信任！
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您住院的科别：
● 您的主管医生： 您的主管护士：
| 调 查 内 容 | 满 意 | 基本满意 | 不满意 | 未接触 |
| 1、 病区医生的服务态度 |
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| 2、 病区医生的技术水平 |
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| 3、 病区护士的服务态度 |
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| 4、 病区护士的技术水平 |
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| 5、 医疗护理措施 |
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| 6、 病人隐私的尊重和保护 |
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| 7、 办理入院手续的便捷程度 |
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| 8、 医疗费用明细 |
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| 9、 环境卫生 |
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| 10、自费药品使用 |
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姓名： 电话：
医保办联系电话：0752-6516929 传真电话：0752-6516929